上颌后牙区游离缺失是种植修复中经常碰到的案例，如何进行种植修复设计，软硬组织的处理是需要面临的问题。

希望通过这个案例的一些思考，和老师们做个探讨和交流。

患者男性，70岁，身体健康，双侧上颌后牙游离缺失伴牙槽骨水平向缺损。患者是一位朋友的父亲，老先生一直

自诩从来不看医生，就连牙都是自己掉的。这次是在朋友的强势督促下，勉强同意种植修复一侧后牙。回想自己

的父亲前几年因为右下智齿三度松动,疼痛,却不听牙医儿子的意见接受拔牙而是要求给他配点药的往事，我苦笑着

给老先生开始了手术。

先上一张戴牙后全景，就当术前片看吧。可见13-17，24-27缺失，13，14伴明显牙槽骨凹坑状骨缺损。上颌整体

垂直向骨吸收，不过骨嵴顶基线尚且良好。38，48明显伸长。其余下牙SPEE曲线良好。

计划种植修复左侧上后牙，采用三颗士卓曼软组织水平植体，CT上观测，24，25嵴顶牙龈较薄，约2毫米，且临近

                美学区，使用美学植体，26牙龈有3毫米厚度，使用标准植体，24颊侧牙槽骨宽度稍有不足，行GBR术。未来修复

                采用三颗单冠，一体冠，制作氧化锆全冠。

术前口内照。可见24，25牙槽骨水平向凹陷。注射麻醉后可清晰看见MGJ，26角化龈宽度充足，24，25宽度明显

大于2毫米，但仍略显不足。

偏腭侧水平向切开，远中做小的附加切口，翻开全厚瓣，球钻定位，三颗牙逐级备孔，攻丝，颈部成型

分别以15牛左右的扭力植入植体。

24按原计划植骨盖膜，缝合皮瓣。用的是可吸收缝线，因为老先生不愿意多跑，拆线都不愿意来

受疫情影响，术后四个半月上愈合基台

 戴牙完成

术前设计，术后当日和术后四个半月CT片对比

牙槽丰满度手术前后对比

术后思考

一.

                                                                                                 方案选择

                                                                          上颌4-7缺失，可以选择的三颗种植方案有

a.4，6，7位点种植修复四颗

b.4，5，7位点种植修复四颗

c.4，5，6位点种植修复三颗

其中c方案又有做三颗联冠，和三颗单冠的选择

       也可以选择两颗种植方案

           4，6种植修复三颗

本案例选择的是种植三颗，修复到6，三颗单冠的修复方式

考虑是，对于很多患者，特别是老年患者，修复到6可以恢复患者70%的咀嚼功能，足够满足患者进食需求

依据WHO的8020计划，80岁的老人拥有20颗牙齿就可以视为健康状态，我们拔患者的修复最远端定位在6

                      的位置，是完全符合健康标准的。另外从便于清洁的角度看，修复到7的话，患者很难做到很好的清洁与维护

                      容易引发种植体周围炎等问题。

                      从种植体并发症角度来看，三颗联冠可以很好地避免机械并发症的发生，同时也会带来戴牙时不可避免地使

                     用粘结剂，粘结剂的去除困难，安装时上部结构可能不到位，以及不是特别方便患者清洁等生物学方面的问题。

                     而三颗一体单冠，优缺点则正好相反，而且，万一有某一颗出了问题，修理起来也比较简单，修理期间患者也

                     不会面临暂时缺牙的情况。

                     4，6种植做桥修复也是经常做的选择方案，面临的问题其实和三颗联冠基本一样。比三颗单冠更有优势的地方

                     在于植体之间的距离比较远，不会像连着种植三颗一样出现植体间邻间骨的吸收问题。其实这种方式是我工作

                     中更多选择的方案，更经济实惠，植体远期也更稳定。

                  二  

                                                                                                        切开与缝合     

                      做一期手术时，术者应充分考虑唇颊侧角化龈宽度：如何在一期手术时就尽量增加唇颊侧角化龈，减少或者避

                      免二期手术时增加软组织增量手术，从而减少患者的手术痛苦，按期把义齿交付患者使用，是需要思考的问题，

                      这就涉及到切开和缝合。切口无非三种，偏唇侧，正中和偏舌腭侧。一般来说，单纯的GBR术，上颌会更多地

                      选择偏唇侧切口，有利于 皮瓣在嵴顶正中对位缝合，减少张力；在下颌，因为唇舌侧都需要角化龈的原因，或

                      者在上颌，唇颊侧角化龈充足的时候，往往会选择正中切口；经常地，由于唇颊侧骨板吸收，牙槽骨丰满度凹陷

                      唇颊侧角化龈较少，这种情况会选择偏腭侧切口，而且，也是由于唇颊侧骨板吸收，种植地手术位点都会稍微地

                      偏一点点舌腭侧，因此，偏舌腭侧切口，翻瓣后植体正好可以种植在紧临舌腭侧皮瓣地位置，不会造成植体腭侧

                      缺乏软组织地情况。缝合时，把原本位于嵴顶的角化龈根向复位在颊侧，增加唇颊侧角化龈的宽度，采用松弛缝

                     合。

                     当然，这种二期愈合也会带来部分骨面暴露的问题。骨面暴露会造成骨的吸收。常规的解决方法是在暴露位置放置

                     胶原片或胶原塞，保护住切口两周，软组织基本就能完全关闭上。

                                                                                                        三

                                                                自由手与导板

                     看第一张图，术后全景片，能发现6的位置稍偏远中，导致6的上部结构有些近中向前突，形成了一点悬臂。这不利

                     于患者的自洁，容易引发生物学并发症。自由手终究是不可能那么精准的。

                     现在导板技术越来越成熟，种植医生们实现精准的种植，长期的稳定这一种植修复目标的完全闭环，着力点还是应

                     该在导板上，这也是现在导板越来越热门的原因。导板当然也会有误差，很多老师们的自由手也已经练就得形成了

                     肌肉记忆。只是从大概率上来说，还是 借助于导板会更容易实现以修复为导向，即使是简易的定位导板，也会是

                     很好的辅助工具。

                                                                                           谢谢老师们的关注！