牙医康坚

一个终生学习者

一例后牙游离缺失种植修复的思考

发布时间:2020-05-12 22:04  |  文章分类:种植浏览次数:500  |  评论:  | 推荐数:0

上颌后牙区游离缺失是种植修复中经常碰到的案例,如何进行种植修复设计,软硬组织的处理是需要面临的问题。


希望通过这个案例的一些思考,和老师们做个探讨和交流。




患者男性,70岁,身体健康,双侧上颌后牙游离缺失伴牙槽骨水平向缺损。患者是一位朋友的父亲,老先生一直


自诩从来不看医生,就连牙都是自己掉的。这次是在朋友的强势督促下,勉强同意种植修复一侧后牙。回想自己


的父亲前几年因为右下智齿三度松动,疼痛,却不听牙医儿子的意见接受拔牙而是要求给他配点药的往事,我苦笑着


给老先生开始了手术。



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先上一张戴牙后全景,就当术前片看吧。可见13-17,24-27缺失,13,14伴明显牙槽骨凹坑状骨缺损。上颌整体


垂直向骨吸收,不过骨嵴顶基线尚且良好。38,48明显伸长。其余下牙SPEE曲线良好。



计划种植修复左侧上后牙,采用三颗士卓曼软组织水平植体,CT上观测,24,25嵴顶牙龈较薄,约2毫米,且临近


                美学区,使用美学植体,26牙龈有3毫米厚度,使用标准植体,24颊侧牙槽骨宽度稍有不足,行GBR术。未来修复


                采用三颗单冠,一体冠,制作氧化锆全冠。


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术前口内照。可见24,25牙槽骨水平向凹陷。注射麻醉后可清晰看见MGJ,26角化龈宽度充足,24,25宽度明显


大于2毫米,但仍略显不足。




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偏腭侧水平向切开,远中做小的附加切口,翻开全厚瓣,球钻定位,三颗牙逐级备孔,攻丝,颈部成型


分别以15牛左右的扭力植入植体。


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24按原计划植骨盖膜,缝合皮瓣。用的是可吸收缝线,因为老先生不愿意多跑,拆线都不愿意来


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受疫情影响,术后四个半月上愈合基台


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 戴牙完成


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术前设计,术后当日和术后四个半月CT片对比


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牙槽丰满度手术前后对比




术后思考


.

                                                                                                 方案选择


                                                                          上颌4-7缺失,可以选择的三颗种植方案有

a.4,6,7位点种植修复四颗

b.4,5,7位点种植修复四颗

c.4,5,6位点种植修复三颗

其中c方案又有做三颗联冠,和三颗单冠的选择




       也可以选择两颗种植方案

           4,6种植修复三颗


本案例选择的是种植三颗,修复到6,三颗单冠的修复方式


考虑是,对于很多患者,特别是老年患者,修复到6可以恢复患者70%的咀嚼功能,足够满足患者进食需求


依据WHO的8020计划,80岁的老人拥有20颗牙齿就可以视为健康状态,我们拔患者的修复最远端定位在6

  

                      的位置,是完全符合健康标准的。另外从便于清洁的角度看,修复到7的话,患者很难做到很好的清洁与维护


                      容易引发种植体周围炎等问题。


                      从种植体并发症角度来看,三颗联冠可以很好地避免机械并发症的发生,同时也会带来戴牙时不可避免地使


                     用粘结剂,粘结剂的去除困难,安装时上部结构可能不到位,以及不是特别方便患者清洁等生物学方面的问题。


                     而三颗一体单冠,优缺点则正好相反,而且,万一有某一颗出了问题,修理起来也比较简单,修理期间患者也


                     不会面临暂时缺牙的情况。

        

                     4,6种植做桥修复也是经常做的选择方案,面临的问题其实和三颗联冠基本一样。比三颗单冠更有优势的地方


                     在于植体之间的距离比较远,不会像连着种植三颗一样出现植体间邻间骨的吸收问题。其实这种方式是我工作


                     中更多选择的方案,更经济实惠,植体远期也更稳定。


                  二  

                                                                                                        切开与缝合     

                                  

                      做一期手术时,术者应充分考虑唇颊侧角化龈宽度:如何在一期手术时就尽量增加唇颊侧角化龈,减少或者避


                      免二期手术时增加软组织增量手术,从而减少患者的手术痛苦,按期把义齿交付患者使用,是需要思考的问题,


                      这就涉及到切开和缝合。切口无非三种,偏唇侧,正中和偏舌腭侧。一般来说,单纯的GBR术,上颌会更多地


                      选择偏唇侧切口,有利于 皮瓣在嵴顶正中对位缝合,减少张力;在下颌,因为唇舌侧都需要角化龈的原因,或


                      者在上颌,唇颊侧角化龈充足的时候,往往会选择正中切口;经常地,由于唇颊侧骨板吸收,牙槽骨丰满度凹陷


                      唇颊侧角化龈较少,这种情况会选择偏腭侧切口,而且,也是由于唇颊侧骨板吸收,种植地手术位点都会稍微地


                      偏一点点舌腭侧,因此,偏舌腭侧切口,翻瓣后植体正好可以种植在紧临舌腭侧皮瓣地位置,不会造成植体腭侧


                      缺乏软组织地情况。缝合时,把原本位于嵴顶的角化龈根向复位在颊侧,增加唇颊侧角化龈的宽度,采用松弛缝


                     合。


                     当然,这种二期愈合也会带来部分骨面暴露的问题。骨面暴露会造成骨的吸收。常规的解决方法是在暴露位置放置


                     胶原片或胶原塞,保护住切口两周,软组织基本就能完全关闭上。


                                                                                                        三

                                                                自由手与导板


                     看第一张图,术后全景片,能发现6的位置稍偏远中,导致6的上部结构有些近中向前突,形成了一点悬臂。这不利


                     于患者的自洁,容易引发生物学并发症。自由手终究是不可能那么精准的。


                     现在导板技术越来越成熟,种植医生们实现精准的种植,长期的稳定这一种植修复目标的完全闭环,着力点还是应


                     该在导板上,这也是现在导板越来越热门的原因。导板当然也会有误差,很多老师们的自由手也已经练就得形成了


                     肌肉记忆。只是从大概率上来说,还是 借助于导板会更容易实现以修复为导向,即使是简易的定位导板,也会是


                     很好的辅助工具。



                                                                                           谢谢老师们的关注!






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