典型病例分析——学会精准诊断(7)

发布时间:2020-05-12 19:42  |  文章分类:内科浏览次数:500  |  评论:  | 推荐数:0


        典型病例分析——学会精准诊断(7)


二、感染途径隐蔽

感染途径是牙髓病的病因基础,也是诊断牙髓病的重要依据。感染途径隐蔽是指某些视诊不易发现的感染途径,在其他体征不明显的情况下,如不注意检查也会影响资料收集,从而导致误、漏诊。

病例19:女性,42岁。

主诉:右上后牙阵发性疼痛2天。

现病史:缘于前天晚上入睡时,突然出现右上后牙疼痛,此后发作多次,自用“正露丸”填塞龋洞疼痛稍缓解。但昨晚疼痛剧烈,且持续时间较长,今求诊本科。

检查:16合面深龋,探痛,叩痛(±),冷热水测试(+),余牙未见缺损及叩痛。

初诊:16慢性牙髓炎急性发作。

处理:后上齿槽神经麻醉后拟行去髓术,但在去除软龋后未见髓孔,此时患者仍觉上牙疼痛。经详细检查发现15远中颈部龋,已行玻璃离子水门汀充填(2年前),充填体与牙齿颜色相近,冷热试验(+),叩痛(±)。

修正诊断:15牙髓部分坏死。

处理及结果:15开髓无痛感,扩大针探入近根管口有痛感。行浸润麻醉拔髓,FC处理后干棉球置髓室暂封;16丁氧暂充填,2天后复诊症状已消失

病例分析:本例有急性牙髓炎的典型症状,患者自觉是16痛,检查16又有深龋洞,且冷热测试(+),似乎是病变牙无误,欲行局麻去髓术,但在去龋后发现无露髓孔,且麻醉后自发痛未消失,有错位痛的可能,仔细检查才发现15牙色充填体,及时修正诊断从而避免误治。16深龋虽然也会发生牙髓病变,但在去龋后应有露髓孔,本例没有露髓孔,且冷热试验为可复性牙髓炎反应;本例后期有较长时间的持续性痛,符合牙髓炎发展到部分坏死的规律,若考虑为16牙髓部分坏死,探诊应不敏感,但本例探诊较敏感。本例诊断的难点在于16有深龋,15感染途径隐蔽,且温度测试及叩痛不明显。

病史中有急性牙髓炎阵发性疼痛的规律,在确定引起疼痛的病变牙时,寻找并界定感染途径是非常重要的,露髓孔是界定龋源性牙髓炎的重要依据,如果不懂得上述概念就容易误诊误治。本例15颈部洞行玻璃离子水门汀充填已2年,很容易发生微渗漏或继发龋,从而导致牙髓病变。本例通过综合分析,最终确定为15牙髓部分坏死,经开髓后探查根管得以证实。

病例20:男性,48岁。

主诉:左下磨牙阵发性疼痛3天。

现病史:缘于3天前始自觉左下磨牙阵发性疼痛,并放散到上牙,前往某医院口腔科检查并拍片,疑为36根分病变,但因诊断依据不够充分而未治疗。昨晚疼痛加重今转诊本科。

检查:左侧前后牙均未见明显缺损,36轻度磨损,牙龈轻度萎缩,叩诊(—),冷热测试(±),X线示:36根分叉有范围较小的稀疏影。进一步检查发现33深楔状缺损,大部分被牙龈覆盖,可探及露髓孔,叩诊(+),冷热测试(++)。

诊断:33慢性牙髓炎急性发作。

处理:局麻去髓术,术后3天复诊,症状已消失。

病例分析:本例为早期牙髓炎症状,因错位痛,首诊医生检查不详细,对隐蔽的感染途径未发现,因而出现漏诊。本例从病史分析,急性牙髓炎是可以肯定的,从检查结果来看,36根分岐病变虽然也可引起牙髓炎,但X线检查病变应较明显,临床检查也应有明显的根分歧暴露、冷热刺激痛及叩诊痛等,但本例没有上述检查结果。本例因楔状缺损被增生的龈缘所遮盖,检查不详细未能发现,导致漏诊。另一方面,检查时如能用冷热水上下颌逐牙测试或叩诊,诊断并不困难。

病例21:男性,57岁。

主诉:左下磨牙咬合无力月余。

现病史:自述近一个多月来出现左下磨牙咬合不适,喝冷热水亦有疼痛,经过多家医疗单位检查均未发现问题,今前来求诊。

检查:左侧上下牙未发现龋坏及牙周病变,37叩痛(±),冷试验(—),热试验(+),仔细探查牙体未发现有缺损,牙周探诊近中舌侧有较窄的深达根尖的牙周袋,松 动Ⅰ°,X线片示近中根管下段增宽影。

诊断:37根裂并牙髓部分坏死。

处理及结果:局麻分冠术拔除近中根;远中根去髓术,术后症状消失。

病例分析:本例以咬合无力为主诉就诊,视、探诊未见牙体异常,37叩诊虽有轻微痛却未见感染途径,似乎是正常牙,但经过温度测试及牙周探查,发现有正常牙不应有的体征,再结合有轻度松动的情况,符合活髓牙根折的诊断,最后经拍片证实。需要指出的是,活髓牙根折裂有的松动可达Ⅱ°,应注意与单纯的牙周病鉴别,尤其是早期根管下段增宽影不很明显,经验不足即使拍片也容易疏漏。临床经验证明:拔髓后换药两次以上仍有不易吸净的新鲜血液,加上以上检查结果就可确定根裂(鉴别诊断详见第22章)。

(未完待续)


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